李桃源医生的科普号

接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的方法，我国自1992年后开始给每个新生儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，注射时间为出生，出生后1个月和出生后6个月。但乙肝疫苗的注射并不是一劳永逸的。乙肝抗体会随着时

很多就诊病人都会问，医师我有乙肝需不需要治疗，需不需要吃点护肝的药保护一下肝脏，医师我的病毒量这么高不要治疗吗？ 现笔者对此进行一个总结。 抗病毒治疗的适应症根据乙肝DNA、血清ALT和肝脏疾病严重程度来综合考虑的。 1.对乙肝患者（HBeAg阳性）患者，第一次发现ALT水平升高后，建议服用护肝药物降低ALT，并每隔3~6个月复查，若服药后肝功能正常，停药后肝功能多次出现异常，建议抗病毒治疗。 2.肝功能ALT、AST正常，不需要吃护肝药，并非我们理解的吃了就对肝脏好，护肝药物还是要在肝功能异常时服用。 3.大三阳患者（HBeAg阳性），HVB DNA≥20000IU/ml(105copies/ml),ALT升高大于正常上限值2倍时。开始抗病毒治疗 4.小三阳患者（HBeAb阳性），HVB DNA≥2000IU/ml(105copies/ml),ALT升高大于正常上限值2倍时。开始抗病毒治疗 5.有明显的肝纤维化（行肝组织活检或无创检测FIBROSCAN）视情况开始抗病毒治疗 6.ALT持续正常（3个月复查一次），有肝硬化或肝癌家族史患者，视情况提前开始抗病毒治疗 7.肝硬化患者，肝癌患者需抗病毒治疗，且终生服药。

目前我国上市的乙肝抗病毒药物有五种1.恩替卡韦 是乙肝治疗的一线用药，不可用于孕妇。乙肝药物中只有此种药物以受食物影响，故在服用前后需空腹2小时（因其容易随油脂排泄），故建议病人睡前服用，晚饭6-7点后不吃宵夜，10-11点服药。有报道服用恩替卡韦治疗5年可88%获得肝纤维化改善，40%肝硬化逆转。副作用：极少严重肝病患者有发生乳酸酸中毒报道，但数量很少，而且定期复查基本不会出现此类情况。2.替诺福韦酯 同样是乙肝治疗的一线用药，是目前抗乙肝病毒最强的药物，所以服用这类药物一定要规律，否则一旦产生耐药，很有可能无药可用。可以用于孕妇，进行乙肝的母婴阻断。有报道称其影响肾脏功能及骨骼功能，但是笔者认为，此类情况发生概率仍然较低，考虑其抗病毒效果还是利大于弊。且服药时定期复查钙磷代谢及肾功能，就不会出现严重并发症情况。3.替比夫定 虽降为二线用药，但替比夫定还是有其独特之处的。可以用于孕妇阻断母婴垂直传播，此类药品较早上市，所以用于孕妇的情况较替诺福韦酯更多，经验也更多。且有报道替比夫定对肾功能有保护作用，是其他抗病毒药物所不具备的，可以用于肾功能受损患者。副作用引起肌炎和横纹肌溶解，定期复查肌酸激酶可有效预防此类副作用。4.阿德福韦酯 二线用药，对肾功能损害是五类药物中最大的，不可以用于孕妇。只在拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定耐药时，联合抗病毒治疗，有效控制耐药。5.拉米夫定 二线用药，是最早的一类抗乙肝药物，不用于孕妇，且很容易产生耐药。但是副作用极少，5%的病人长期服用（10年）未耐药产生。目前需要抗病毒治疗时，仍然推荐恩替卡韦或替诺福韦，若有其他禁忌（如需要怀孕、肾功能损害等）需及时就医调整药物。本文系李桃源医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.乙肝两对半 这个检查是确诊是否患乙型肝炎的常用指标，它包含了五项内容HBsAg、抗HBs（HBsAb）、HBeAg、抗HBe（HBeAb）、HBcAb，基本上所有医院做出来的乙肝两对半均按这个顺序排列。第一项HBsAg阳性说明感染乙肝，但究竟是大三阳还是小三阳要看第三项HBeAg和第四项HBeAb，如果第三项为阳性，则为大三阳，第四项阳性则为小三阳。大三阳和小三阳是大多数乙肝患者感染的情况。当然除了大三阳和小三阳外还有很多其他类型，不一一赘述。第二项HBsAb阳性说明对乙肝病毒有抵抗力，是保护人体免受感染的，所以第二项阳性，且越高越好，如果比较低就要去打乙肝疫苗。我们通常认为大三阳有很高的病毒载量，故传染性很高。但不是说小三阳就没有传染性，很多乙肝小三阳的患者同样有很高的病毒载量，这时我们确定传染性高低就要进行下一步的检查乙肝病毒DNA。乙肝两对半不仅可以辅助确诊是否感染乙肝，同时还可以辅助观测治疗效果。此时我们需要用定量的方法检测乙肝两对半（化学发光法），看HBsAg减少的情况，因为其减少缓慢，故乙肝两对半一年测一次即可。2.HBV DNA 它的检测不仅可以确定患者本身的传染性，还可以评估药物治疗的效果。口服抗病毒药物或注射感染素后，医师可以通过观察HBV DNA下降的幅度及所用时间，来确定药物是否有效。如果HBV DNA已经降到无法检测时是否还需要继续治疗和复查？答案是肯定的。首先说为什么需要复查，因为乙肝病毒会有耐药性产生，如果长期病毒检测不到，突然出现一次复查结果再次检测到病毒，就要考虑药物耐药的问题，及时换药。其次，乙肝DNA侵入人体后会和肝脏细胞的DNA整合在一起，即使血液中测不到HBV DNA，不代表它在肝细胞内的库存完全消失（现在没有方法可检测），所以即使HBV DNA检测不到，仍需要继续治疗，不可擅自停药。检查频次根据需要而定，因情况较为复杂，具体情况还需专科就诊。3.ALT AST 这两个指标是医生口中常说的肝功能，当然这只是狭义的肝功能，肝功能还包括了总胆红素、直接胆红素、间接胆红素等。这两个指标的升高说明肝脏出现炎症，肝炎有活动。这时我们需要吃护肝药物，护肝药物不同于抗病毒药物，护肝药物仅仅正对ALT、AST升高，对HBV DNA没有作用。主要是稳定细胞膜，抗氧化反应，提供肝脏细胞膜的营养成分等，使肝细胞不再继续破坏而分泌出更多的ALT、AST。检查频率不定，如果肝功能异常，半个月到一个月需检查一次，肝功能稳定，则三个月到半年检查一次。具体情况还需专科就诊。4.AFP 甲胎蛋白是观察是否患肝癌的一项敏感的辅助指标，主要在幼稚的肝细胞中合成，这也说明了为什么它对肝癌灵敏，因为肝癌细胞很多也是新生幼稚的细胞。35岁以上患者建议每半年查一次AFP。5.肝脏B超 很多病人会问，我都抽了那么多血了，为什么还要做这么贵的B超。因为每一项检查的侧重点是不同的，抽血只是看血液中的异常指标，异常分泌物。而B超看的是肝脏的大小形态，上面是否有肿块，有占位，相信肉眼看到的形态，要比抽血更加直观。如果更细微的病变B超无法分辨时，还会进一步检查肝脏的核磁共振等。建议每半年查一次肝脏B超。6.当然其他相关检查，比如血液中检测肝纤维化四项，血常规（肝硬化时检测），白蛋白（由肝脏合成，肝脏功能差时会降低，引起腹水原因之一），Fibroscan（看肝脏弹性指数，可以看出肝硬化程度及脂肪肝含脂量）。每项检测均有不同侧重点，希望通过本文，使每位患者有个初步清晰的了解。下图则为抗病毒患者复查频次及指标：

乙肝孕妇肝功能较正常孕妇更易波动，原因有二：①随着宝宝长大，肝脏的负荷增加；②乙肝患者较正常人群免疫功能有所改变。故孕妇在怀孕期间要定期复查肝功能和胆汁酸等（1月-2月一次）。注：本文只针对HBV DNA≥2×105IU/ml(1×106拷贝/ml)的孕妇，且既往没有服用抗乙肝药物。若在怀孕前已经开始抗病毒治疗，需进一步挂号咨询乙肝大三阳孕妇高病毒载量孕期肝功能情况及相关处理方案：服药阻断期间嘱病人不可随意停药，因为会有HBV病毒升高、肝功能波动等风险。停药标准：若CK升高建议孕妇多饮水排尿，若CK值高于7倍正常值（26~174U/L），则停用LdT。产后指导策略产妇：① 妊娠期间肝功能始终正常，则胎儿娩出后停用LdT，并建议停药3日后可母乳喂养； ②若妊娠期间肝功能异常，则胎儿娩出后继续服用LdT，不建议母乳喂养，按照2015年《慢性乙型肝炎防治指南》建议孕妇服用至HBeAb阳性后继续服药至少3年，后视情况停药。婴儿：所有新生儿在出生后24小时内接受被+主动免疫（体重＜2500g的婴儿不予以注射），上臂三角肌注射HBIG 200 IU、HBVac 10μg，并在婴儿1、6个月完成另外两次HBVac注射。婴儿慢性HBV感染的诊断标准：新生儿出生时外周血HBV-DNA和／或HBsAg阳性并持续至７月龄。 7个月到1岁时再次测新生儿乙肝两对半。所测结果按如下流程处理：7~12月龄疫苗注射流程图。两组婴儿在7个月~1岁时复查HBsAg阳性率和HBeAb定量的结果。复查结果HBsAg阴性，则提示婴儿未感染HBV。根据HBsAb定量情况分为三组。本文系李桃源医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝癌已经成为威胁人类健康常见的癌症之一，引起死亡人数在所有癌症中排第三位。2017年，美国大约有41000人新诊断肝细胞癌，不经治疗晚期患者寿命不超过6个月，2017年美国约29000人死于HCC。全球每年约有800000人诊断HCC，约700000死于HCC。卡博替尼（Cabozantinib）是一种小分子抑制剂，能够有效地抑制包括MET、AXL以及VEGFR-1，VEGFR-2 ，VEGFR-3等受体靶点。这些受体均参与到了肿瘤的血管生成、侵入、转移和耐药等一系列与疾病相关的进程。有20mg、40mg、60mg等剂型。是否可以用于HCC仍在临床研究阶段。2017年10月16日，报道了一项重大3期临床研究（CELESTIAL），针对Cabozantinib治疗HCC患者。结果显示Cabozantinib组总的生存期（OS）较安慰剂组延长。该实验包括全球19个国家在内的涵盖100多个临床中心，是一项随机、双盲、安慰剂对照的3期临床试验。实验入组760名曾接受过索拉非尼(sorafenib)、且可能曾接受过两项系统性的治疗并有肝功能活动的晚期HCC患者。患者随机按2:1比例，分配到每日接受60毫克cabozantinib的治疗组或安慰剂对照组。并根据疾病的病因（乙肝、丙肝或其他）、区域（亚洲或其他地区）、有无肝外扩散或大血管浸润分层分析。主要研究OS、应答率、无进展生存期、生物标记及安全性问题。初步分析其中621名患者数据结果显示，接受cabozantinib治疗的患者平均生存时间较安慰剂组（OS：8.2个月）增加了32%。该药物的生产公司Exelixis表示，更详细的有关CELESTIAL的结果将在未来的医学会议上提交，并计划在2018年第一季度向FDA提交一份补充新药申请(sNDA)。让我们拭目以待。

本文为英文翻译文献，作者及相关单位如下。HBsAg阳性孕妇行羊膜腔穿刺后乙肝的垂直传播风险Wei Yi1, Calvin Q. Pan2，*, Jianzhen Hao1, Yuhong Hu1, Min Liu1, Li Li1, Dongzhu Liang11妇产科病区，北京地坛医院，首都医科大学，北京，中国；2胃肠病学，医学系，纽约大学 Langone医学中心，纽约大学医学院，纽约，NY，美国背景及目的：尽管经过恰当的免疫预防，HBsAg+孕妇所生婴儿中仍有5-10%发生了垂直传播（vertical transmission,VT）。我们验证羊膜腔穿刺是否会增加乙肝的传播风险。方法：采用病例对照研究，收集未行抗病毒暴露和完成恰当免疫预防的HBsAg+孕妇所生婴儿。通过对比是否行羊膜穿刺术的孕妇所生婴儿来评估VT率。定义出生后7-12个月HBsAg+的婴儿百分率为VT率。结果：642名婴儿入选本研究，羊水穿刺组63名，未行羊水穿刺的其余579名中选出的相匹配的198名为对照组，两组进行对比。穿刺组VT率高于对照组（6.35% vs 2.53%；p=0.226）。根据穿刺前孕妇HBV DNA水平，<500拷贝/ml，500-6.99 log10拷贝/ml，和≥7 log10拷贝/ml，进一步进行分层分析。当孕妇HBV DNA<6.99 log10拷贝/ml时，穿刺组和对照组VT率没有统计学差异。当孕妇HBV DNA≥7 log10拷贝/ml时，穿刺组比对照组VT率高（50% vs 4.5%，P=0.006）。根据基线值风险分析，高病毒血症的孕妇施行羊水穿刺是HBV传播的风险因素（OR=21.3, 95%CI：2.960-153.775）。结论：HBsAg+且HBV DNA≥7 log10拷贝/ml的孕妇施行羊膜穿刺术会显著升高VT发生率。HBsAg+的孕妇计划行羊水穿刺需评估VT风险，并根据HBV DNA水平分层分析。尚需进一步的前瞻性研究证明我们的发现。前言慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis,CHB）感染与肝硬化和肝癌有流行病相关[1]。在亚洲国家，围产期传播或垂直传播（vertical transmission,VT）是乙肝病毒（hepatitis B virus,HBV）感染最常见的传播途径[2，3]。若不采取干预措施，80-90%围产期期间暴露HBV的婴儿可能进展为CHB[4]。已证实，出生后12小时以内接种HBV疫苗或免疫球蛋白IgG（HBIg），随后进行额外两次HBV疫苗接种，会使母婴传播率（mother-to-child transmission,MTCT）从90%降至约10%[5,6]。然而，尽管有恰当的被-主动免疫预防，MTCT仍令人担忧。已报道，MTCT存在于 8-15%的高HBeAg+（Hepatitis B surface antigen）孕妇所生婴儿中，这导致婴儿慢性感染及东南亚CHB的数量增加[5,7-10]。此外，近几年从亚洲到发达国家的移民极大推动了CHB在美国及欧洲的流行[11,12]。因此，进一步努力预防MTCT对全球控制HBV有重要影响。以往的研究表明，产妇HBV DNA水平是MTCT的独立危险因素[7,8]。母亲HBV DNA水平在1,000,000拷贝（或200000 IU）/ ml增加免疫预防失败的风险，造成婴儿出生后感染CHB。当母亲HBV DNA高于阈值1,000,000拷贝/ml时，则产妇HBV DNA将与MTCT之间呈线性关系[7]。最近的一项研究表明，分娩方式也是对母婴传播的危险因素。阴道分娩较择期剖宫产更能增加母婴传播的风险[13]。然而，在HBeAg+的母亲中其他非病毒的风险因素没有被充分研究。侵入性操作如羊膜穿刺术理论上可导致HBV经过损坏的胎盘传播（特别是胎盘前置时）。在羊水中存在HBsAg代表子宫内感染或是在羊膜穿刺时被血液污染。由Ko等人做的早期病例对照研究观察发现HBsAg+的孕产妇是否行羊膜穿刺术对MTCT无显著影响[14]。Alexander等有类似的调查结果，21位CHB的孕妇行羊膜穿刺术（除一人外，均为HBeAg阴性），在婴儿出生后行相关免疫预防[15]。Towers等最近的一项研究评估乙型肝炎HBsAg+母亲的MTCT或检测新生儿脐带血标本中的HBV DNA[16]。他们总结了30例行羊膜穿刺术的孕妇和72例未行穿刺的孕妇的MTCT。然而，上述研究是一个有限的相对较小的样本量，且产妇HBV DNA水平是未知的。此外，在一些研究中婴儿未接受或未完成相应的免疫预防。我们进行了一项大型病例对照研究，包括了四年里所有在我们的中心检查的孕妇。我们评估了羊膜穿刺术是否是HBV感染孕妇MTCT的危险因素。此外，根据产妇的HBV DNA水平不同，对不同层次的子集进行了分析。资料和方法人数与研究设计这是一项单中心回顾性研究，评价2008年1月至2012年5月HBsAg+的母亲所生婴儿。机构审查委员会批准了该研究（批准号：BDHCMU-2012-1-18），知情同意免除。纳入此项研究的婴儿必须满足以下标准：（i）母亲是HBsAg阳性，（ii）在出生后注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，并在6个月内完善另两次乙肝疫苗注射，（iii）在出生时检查乙肝病毒血清学，以后重复，至少在7个月-12个月内检查一次。排除标准如下：（i）母亲除乙肝外合并丙肝病毒、HIV、梅毒螺旋体或弓形虫感染。（ii）在怀孕前六个月内及妊娠期间行抗病毒治疗或免疫治疗。（iii）母亲没有在妊娠12周后定期产检，或没有监测乙肝病毒DNA水平。数据收集和结果评估用电子病历系统和医院的文件图表，有针对性的收集地坛医院妇产科病区门诊及住院部的资料进行回顾性分析。对有资格入选的受试者，相关的婴儿数据收集如下：人口信息，包括年龄、性别、是否单胎妊娠、妊娠时间（天）、出生体重、身高、出生1分钟Apgar评分，母乳喂养情况、在出生后完成三次乙肝疫苗注射。此外，记录婴儿HBV DNA水平，和乙肝疫苗接种剂量和HBIG注射时间。以及婴儿母亲的相关数据进行记录，其中包括分娩的年龄，产科相关既往史，现病史，分娩方式，丈夫乙肝的情况（研究婴儿的父亲）。既往所生的小孩的谷丙转氨酶（ALT）水平，乙肝病毒血清学指标，在怀孕期间HBV DNA水平，及行羊膜腔穿刺术的操作细节。在7-12月时婴儿HBsAg+被认为HBV感染。MTCT被定义为在所有婴儿中CHB感染婴儿所占百分数。接受羊膜腔穿刺的母亲与未接受羊膜腔穿刺的母亲所生胎儿的MTCT率对比。当描述引起免疫失败的危险因素，慢性乙型肝炎的婴儿被选定为“CHB 病例”，那些没有感染的的婴儿被称为“正常对照”。婴儿实验组是根据他们的出生日期（30天）相匹配的情况下，有类似的基线值的羊膜腔穿刺术组。婴儿的对照组选择是与穿刺术组婴儿出生日期的基线值相配。根据HBV DNA的水平分层分析，评估在不同DNA水平羊膜穿刺术对MTCT的危险性。婴幼儿免疫预防的时间表和实验室检测在我们中心的护理标准，HBsAg+母亲所生婴儿在出生6小时内需肌注200IU乙肝免疫球蛋白，一个月后予以第二次注射。在出生6小时内、1个月、6个月注射乙肝疫苗。7-12个月后测HBV相关血清学检查。HBsAg+母亲所生婴儿在出生时收集静脉血及脊髓血样本。所有实验室的检测在医院的中心实验室进行。使用化学发光微粒免疫测定乙肝血清学相关。HBV DNA通过实时定量聚合酶链反应测试，可检测范围500拷贝到8 log10拷贝/ml，谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)水平是使用日立测试7600全自动生化分析仪，正常值上限（ULN）为40 U / L。统计分析 描述性资料以均数±标准差（SD）或百分比表示。连续型变量用t检验。分类资料用卡方检验，似然比检验或Fisher确切概率法和Logistic回归。多变量资料用单因素方差分析或RxC列联表的卡方检验。采用SPSS 16.0统计软件进行分析。采用双侧检验，检验水准ɑ=0.05，p<0.05为差异有统计学意义。结果在研究期间我们中心有5591名母亲分娩，在当中进行筛选，642 HBsAg+母亲及其婴儿符合纳入标准。其中63名婴儿出生前母亲曾行羊膜腔穿刺术，而其余579名孕妇未行。从579名未行穿刺的母亲当中选择198名（接近的出生日期和婴儿基线水平）。两组基线水平显示于表1。所有母亲均为亚洲人，年龄在18-42岁之间。两组孕妇产前HBsAg阳性率和丈夫HBsAg阳性率在数量上无差别。然而，与未穿刺组比，穿刺组HBV DNA水平较低，剖宫产率较高，年纪也更大。划定母亲HBV DNA水平对是否行穿刺引起病毒传播的危险性。我们根据她们的HBV DNA水平分为＜500拷贝/ml，500-6.99log10拷贝/ml，＞7.00log10拷贝/ml三组进行比较分析。HBV DNA水平分为＜500拷贝/ml，500-6.99log10拷贝/ml，是否穿刺对传播率没有显著影响。然而，母体乙肝病毒＞7.00log10拷贝/ml时穿刺组的传播率（3/6）显著大于未穿刺组的传播率（3/67），（50%vs.4.5%；p=0.006）。每个子集分析母婴传播率于图2显示。表3给出相关免疫失败因素。根据单因素采用Logistic回归分析，母亲HBeAg+和母亲的HBV DNA水平是婴幼儿HBV感染和免疫失败的危险因素。然而在此次研究中，剖宫产与低的母婴垂直传播率无关系。虽然在我们分析的队列中，母亲HBV DNA＜7.00log10拷贝/ml时并没有增加母婴传播的危险。但是HBV DNA＞7.00log10拷贝/ml时羊水穿刺与母婴垂直传播具有显著的相关性（OR=21.3；95%CI 2.960-153.775 p=0.002）。考虑到在单因素分析中HBV DNA水平是母婴传播的危险因素，羊膜穿刺术只在DNA水平较高时才是一个危险因素，多元分析是不可能进一步描述上述两种因素。讨论乙肝母婴传播可以发生在产前也可以发生在分娩时[5]。目前包括乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的被-主动免疫预防方案对分娩时在HBV中暴露的婴儿很有效，其中乙肝免疫球蛋白在出生后2次完成，乙肝疫苗在出生后六个月内完成[17]。然而，仍有10%的婴儿未能免疫成功[7，8]。孕早期或中期暴露于HBV可能导致免疫预防失败，因为免疫预防对病毒的预防作用是不会减轻的[5]。最近，早期宫内传播通过在胚胎阶段感染男性精子或女性卵母细胞从而达到传播的研究被报道[18-20]。我们研究了一些婴儿的父亲的HBsAg（整个研究组4.2%，穿刺组3/63，对照组8/198）。九个被感染慢乙肝的婴儿中没有一个父亲为HBsAg+。我们的数据表明通过父亲的传播HBV比较罕见。宫内母婴传播的其他机制包括：HBV通过母亲外周血循环至胎儿细胞或因为胎盘收缩毛细血管床撕裂导致胎儿和母亲的血液混合[21]。在怀孕早期经历早产威胁是常见的传播方式，但先兆流产与高的母婴垂直传播没有联系[22]。在我们的研究中，两名婴儿的母亲妊娠期间出现过先兆流产（一个在穿刺组中，一个在对照组中），均免疫失败并感染HBV。因先兆流产的母亲病例数极少，故不能评估这一因素对母婴传播影响。在我们的研究中三个存在前置胎盘的母亲（两个在穿刺组，一个在对照组）的婴儿没有感染乙肝。最后，像羊膜腔穿刺这种侵入性操作，理论上可能由于侵入时产妇感染的血液进入了胎儿循环或羊水中导致了婴儿感染。然而，很少有研究调查行羊水穿刺后MTCT的风险，有的这些研究都是小样本且定义不清的研究人群[14-16]。在台湾Ko等人早期的研究报告对比了HBsAg+的母亲行羊水穿刺与既往未行羊水穿刺母亲的传播率。第一组（n=35）是婴儿出生时脐带血的HBsAg+数量，第二组（n=32）在3个月到5年内婴儿HBsAg+数量。研究结论认为羊膜腔穿刺术不增加母婴垂直传播。然而，本次研究没有报告产妇的HBeAg状态，HBV DNA水平及婴幼儿的免疫预防情况。近日，亚历山大等人分析了21名接受羊膜穿刺术的母亲（HBeAg-的情况 N=20/21）与其胎儿，胎儿均进行了免疫预防，并没有发现HBV传播[15]。这项研究没有对母亲HBV DNA水平的限制，且主要是HBeAg-的母亲。Tower等人评估了30例穿刺的孕妇和72例未穿刺孕妇。该研究人员指出在婴儿的血液样本中HBsAg或HBV DNA无明显差异。和之前的研究类似，没有显示孕妇HBeAg的情况及HBV DNA水平。我们的研究收集了642名母亲与63名行穿刺母亲，实验证明羊水穿刺在HBV DNA＞7.00log10拷贝/ml时会增加传播风险。据我们所知，本研究是迄今为止最大规模的关于羊膜腔穿刺术的风险与孕妇HBV DNA 水平和HBeAg状态分层的研究。在上面提到的研究中，研究者无法识别羊膜穿刺对高病毒载量的母亲是一个危险因素是有可能的，这主要是因为他们涉及的样本是HBeAg-或者病毒载量很低的母亲。此外，在我们队列中感染乙肝的母亲均年纪较轻，平均年龄26岁左右。35岁以上的可能已经通过免疫耐受阶段，呈现出低的病毒水平。我们相信，在我们目前的研究中，年轻的母亲所生的被感染的婴儿，为我们观察HBV DNA＞7.00log10拷贝/ml与MTCT之间的关系提供了机会。以往研究的结论基本反映了母亲HBV DNA＜7.00log10拷贝/ml的亚群。最近的研究表明，在HBeAg-或者病毒水平较低母婴传播的危险性非常低，大部分传播可以通过免疫预防阻断[7,8]。在这个对羊膜穿刺术是否影响MTCT的亚群体研究中，需要一组样本量非常大的实验组才能有助于证明羊膜穿刺术组与对照组这两组数据有统计学显著差异。在我们的亚组研究中，我们证明了羊膜腔穿刺是母婴传播及免疫失败的危险因素。我们的结果表明若行穿刺尽量避免母亲HBV DNA大于7.00log10拷贝/ml。高病毒载量的母亲行穿刺，需行8周短疗程的抗病毒治疗以在穿刺前减少病毒量[23]。深入学习抗病毒治疗的疗效和安全性是必要的。母亲胎盘前置可能会增加乙肝病毒传播的风险。然而，当我们比较前置胎盘和非前置胎盘行穿刺和不行穿刺时发现Fisher’s exact test无显著差异。这个结果可能是由于每组感染HBV的婴儿数量较少，和必要的能力以达到显著的统计学差异。我们的结果表明，穿刺时胎盘前置有增加母婴传播的趋势，如果设想存在，未来仍需要研究验证。我们确信我们的研究结果和临床非常相关，在临床实践中会影响高病毒血症母亲的相关管理。然而，我们的研究也有一些局限性。主要的局限性是我们的研究是一个单中心，非随机对照及回顾性研究，不允许基于目前的实验数据确定相关意见。进一步行前瞻性研究来验证我们的研究结果是必要的。此外，当我们要匹配两组婴儿的基线时，有一些孕妇的基线值无法匹配。对照组产妇HBV DNA水平的基线比穿刺组高，可能导致的后果是穿刺组的母婴传播率被低估。然而，这不会影响以HBV DNA分层的子集的母婴传播率。穿刺组平均年龄较对照组大，因高领孕产妇更有可能行羊膜腔穿刺术。最后，穿刺组剖宫产率高于对照组。如果在子宫收缩之前行剖宫产（择期剖宫产），则可以降低传播率[13]。因此，我们的羊膜穿刺组的传播率可能被低估。尽管我们有上述局限性，我们相信高病毒载量的母亲行羊水穿刺仍是母婴传播的重要风险。虽然在临床研究中，随机研究可以提供更高的证据水平，但为羊膜腔穿刺术的对照组设计随机对照研究仍然面临很大挑战，因为临床适应症为原则决定临床处理方案，而不是随机规则决定临床处理方案。此外，高病毒载量的母亲提前使用抗病毒药物在最近专家共识或实践指南中没有被支持[5,24]。尽管多临床中心的大样本回顾性队列研究能验证我们的结果，但我们目前研究中不足之处仍然很难避免。因此，我们相信，我们的数据是评价高病毒载量母亲行羊水穿刺后母婴传播风险的最佳证据。综上所述，HBsAg+并HBV DNA＞7.00log10拷贝/ml行羊水穿刺会增加母婴传播的风险。乙肝病毒水平低的母亲传播风险仍具有不确定性，进一步控制研究因素可能需要更大的样本，进一步提供细节。胎盘前置的母亲行羊膜腔穿刺并没有显示出较高的传播风险较那些未穿刺的。正在考虑羊膜腔穿刺的HBsAg+的母亲，在穿刺前咨询乙肝病毒传播风险是强烈推荐的。HBV DNA 水平应在穿刺前了解，并作为传播风险的一个重要因素分析分层。进一步前瞻性研究来确认我们的发现。利益冲突参与此次研究的作者宣称，没有仍和资金或冲突。[1] Pan CQ, Zhang JX. 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丙型病毒性肝炎，简称为丙型肝炎、丙肝，是一种由丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus, HCV）感染引起的病毒性肝炎，主要经血液、性接触、母婴等方式传播。诊断HCV感染的一项重要的实验室检查指标就是HCV血清学检测，俗称HCV抗体检测（下文以抗-HCV出现）。本文着重分析HCV抗体检测在诊断HCV患者中的重要意义。一、丙肝抗体的来源HCV侵入人体，人体内的体液免疫会对HCV各种蛋白产生相应的抗体（Core、E1、E，和NS2~NS5抗体），这些抗体就是我们所说的抗-HCV抗体。通常在感染后7~13周开始产生（此时并不一定能检测到，与检测试剂和操作人员技术等有关）。二、抗-HCV的保护意义不同于乙型肝炎抗体，丙型肝炎的抗体没有保护作用，即使身体内存在抗-HCV阳性，也有再次感染HCV的可能和风险。三、抗-HCV阳性是否有传染性若血液中同时含有丙肝病毒（HCV-RNA）则存在传染性，丙肝抗体本身不具有传染性，具有传染性的是HCV-RNA。四、检测方法及意义抗-HCV检测方法有化学发光免疫分析法CIA和酶免疫法EIA，其中化学发光免疫分析法特异性和阳性预测值更高，更有效降低假阳性率，有利于临床医生对 HCV 感染患者的早期诊断和治疗。检测结果不能充分反映急性、慢性抑或恢复期感染。抗体效价也不能反映HCV感染的强度，至少在动物试验中未能证实。五、抗-HCV阳性1、急性HCV感染时抗-HCV阳性暴露于HCV后1~3周，在外周血可检测到HCV-RNA。急性感染患者仅50%~70%抗-HCV阳性，三个月后月90%患者抗-HCV阳转【1】。在急性感染期间可以测出抗-HCV阳性，甚至HCV-RNA阳性，此时机体有可能自行清除HCV-RNA，达到治愈。病毒血症（HCV-RNA）阳性持续6个月仍未清除者为慢性感染，转为慢性感染的概率为55%~85%。2、慢性HCV感染时抗-HCV阳性HCV感染超过6个月以上时，抗-HCV及HCV-RNA 阳性，患者诊断为慢性丙型肝炎。转为慢性感染后，机体自行清除HCV-RNA的可能性变得很小。现列举丙肝抗体阳性的几种可能情况：综上，可以得出：丙肝抗体阳性还不可确诊为丙肝患者，只是有较大可能。需要进一步做更详细检查，再确定是否是丙肝。在急性HCV感染患者中，部分可以通过自身免疫力清除HVC-RNA，但抗-HCV长时间阳性。故一旦查出丙肝抗体阳性，只能说明曾经感染过，但是现在体内是否还有病毒，则需要进行 HCV-RNA的测试。即感染HCV与否需要在血液中检测到HCV-RNA病毒，抗-HCV的阳性仅作为参考指标。六、抗-HCV阴性1、抗-HCV检测结果阴性丙肝抗体阴性一般是指没有感染丙型肝炎病毒。但仍有20%丙型肝炎患者始终不出现抗-HCV，故实际感染率比检出率高，抗-HCV阴性也不能排除HCV感染。急性丙型肝炎患者可因抗-HCV检测处于窗口期出现抗-HCV阴性情况。丙型肝炎的窗口期一般为3~6个月。2、 抗-HCV假阴性免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出现抗-HCV假阴性。综上，抗-HCV阴性也不能排除HCV感染，需结合既往病史（如有输血史或者使用过血制品(如血浆、球蛋白等)的人，尤其是1992年以前输过血或者使用过血制品的人。使用过未经严格消毒的非一次性注射器、牙科器械、内镜等，与丙肝患者共享过剃须刀、牙刷，有过不洁性生活史，曾经有过文身、文眉、穿耳环孔等皮肤黏膜损伤的人）、相应的临床表现及HCV-RNA检测等判断。七、查出抗-HCV阳性后怎么办进一步检查肝功能、HCV-RNA、甲胎蛋白（AFP）、肝脏彩超等，如果肝功能异常、病毒量（HCV-RNA）很高，则要按丙肝做规范治疗，包括护肝以及更重要的抗病毒治疗。仅抗-HCV阳性，肝功能、HCV-RNA正常则无需治疗，只能说明以前曾经感染过丙肝，现已治愈。八、丙肝患者治疗过程中是否需复查抗-HCV答案是否定的。HCV患者治疗后复查肝功能、HCV-RNA、AFP、肝脏B 超以及药物相关不良反应（如肾功能、钙磷代谢、淀粉酶等），但无需复查丙肝抗体。九、何为丙肝治愈通过药物治疗后，HCV-RNA转为阴性且在一月后、三月后、半年及一年的复查中均未测得HCV-RNA，即为治愈。与抗体抗-HCV阳性无关。曾经感染丙肝的患者体内丙肝抗体可长时间阳性，即使经过治疗治愈的丙肝患者（HCV-RNA转阴），丙肝抗体也仍可持续阳性。至于后期抗-HCV何时转为阴性，则根据个人情况不同所用时间也不尽相同。综上，经过相关治疗后，HCV患者的HCV-RNA转为阴性并多次复查均为检测到，说明该患者HCV已经治愈且没有传染性。此时抗-HCV多数仍为阳性，仅少数人转变为阴性。这类人群同样可以参与食品卫生方面等工作。丙肝的治愈并非看抗体阳性情况，而是关注HCV-RNA的情况。丙型肝炎是可控可治，通过抗病毒治疗，绝大多数病人可彻底清除体内丙肝病毒，肝脏炎症和细胞坏死逐步减轻，患者由肝炎发展至肝硬化或肝细胞癌（肝癌）等恶性结局的危险就会大大降低，改善患者长期生存率，提高患者生活质量。参考文献[1]中华医学会肝病学分会. 丙型肝炎防治指南(2015年版)[J]. 中国肝脏病杂志:电子版, 2015(3):19-35.本文系李桃源医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。